Nome:

E-mail:

Telefone Res.:

Telefone Com.:

Celular:

CPF:

RG:

Data Exp.:

Data Nasc.:

Data Venc. Seguro:

Renovação de qual Cia ou seguro novo:

Classe de bônus da Apólice anterior :

Modelo veículo :

Renavam:

Ano fabricação/modelo :

Placa veículo :

Chassi:

Quantas Portas :

Combustível:


Câmbio: Mecânico Automático


Blindado: Sim Não

Veículo financiado: Sim Não

Kit Gás: Sim Não

Dispositivo Anti-furto / Qual:

Possui quantos veículos além desse?:


PERFIL DO PRINCIAL CONDUTOR

Nome:

CPF:

Endereço Residêncial :

CEP de Pernoite :

RG:

Orgão emissor:

Data Exp. :

Data Nasc.:


Estado civil Amasiado(a) Casado(a) Solteiro(a) Viúva(a) Divorciado(a)

Profissão:

Data 1ª CNH:

Nº CNH :


Reside em: Apartamento Casa Condomínio fechado

Residência Própria Alugada Dos Pais Outros... Qual:

Garagem fechada: Sim Não

Garagem fechada no trabalho: Sim Não

Usa veículo para ir ao trabalho: Sim Não

Locomoção Diária Lazer Comercial

KM mensal Até 500 km De 501 km a 1500 km Acima de 1500 km

KM até o trabalho Até 10 km De 11 a 20 km De 21 a 30 km De 31 a 40 km Acima de 40km

Estuda : Sim Não

Possui estacionamento : Sim Não

Período Diurno Noturno Integral

Teve sinistro (colisão) na Apólice anterior : Sim Não

Veículo roubado nos últimos 24 meses : Sim Não

Foi localizado : Sim Não

Reside com pessoas entre 18 e 24 anos: Sim Não

Elas utilizam o veículo. Qual sexo não tem Masculino Feminino Ambos


Reside com outras pessoas habilitadas

Nome:

Data Nasc.:

Data 1ª CNH:

Parentesco com condutor:

Nome:

Data Nasc.:

Data 1ª CNH:

Parentesco com condutor: